Campionato Provinciale indoor   1° Memorial  “Donato Marino”  

SQUADRA di ………………………………………….                                                                                                      

N.	Cognome	Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	NUMERO TESSERA ORGANIZZ.
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DIRIGENTE RESPONSABILE                                                                            ALLENATORE 

Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità, che gli atleti menzionati sono regolarmente tesserati con l’ASI per la parte assicurativa valida per l’anno in corso, e di aver provveduto a formalizzare la posizione sanitaria di cui sopra, come prescritto dalla legge e di custodire la documentazione medica degli atleti sopra elencati. In caso di inosservanza questo Comitato si solleva da qualsiasi responsabilità. Dichiara, inoltre , di accettare integralmente la polizza infortuni dell’ASI. Per poter entrare sul terreno di gioco tecnici e dirigenti devono essere obbligatoriamente iscritti in lista consegnata all’arbitro prima dell’inizio di ogni incontro.